医疗器械网络销售备案变更表
| 企业名称 | ||||||||
| 备案日期 | ||||||||
| 社会信用代码 | ||||||||
| 联系人* | 姓名 | 身份证件类型 | 证件号 | 传真 | 电子邮件 | |||
| 变更事项 | 原事项 | 变更后事项 | ||||||
| 企业名称 | ||||||||
| 住 所 | ||||||||
| 法定代表人 | ||||||||
| 企业负责人 | ||||||||
| 经营场所或生产地址 | ||||||||
| 库房地址 | ||||||||
| 主体业态 | ||||||||
| 经营范围 | ||||||||
| 医疗器械生产（经营）许可证或备案凭证编号 | ||||||||
| 医疗器械网络销售类型 | ||||||||
| 互联网药品信息服务资格证书编号 | ||||||||
| 非经营性互联网信息服务备案编号 | ||||||||
| 电信业务经营许可证编号 | ||||||||
| 网站名称 | ||||||||
| 网络客户端应用程序名 | ||||||||
| 网站域名 | ||||||||
| 网站IP地址 | ||||||||
| 服务器存放地址 | ||||||||
| 入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息 | 医疗器械网络交易服务第三方平台名称 | 医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号 | 医疗器械网络交易服务第三方平台名称 | 医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号 | ||||
| 本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。 法定代表人（负责人）签字： 单位盖章： 年 月 日 | ||||||||
填表说明：
1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
2.本表经营范围应当按照企业《医疗器械经营许可证》或者第二类医疗器械经营备案凭证中的经营范围填写。
3.本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。
